Пилинг - самая распространенная процедура в арсенале косметолога. Пришедшая к нам в середине 1980-х годов, она из года в год приобретает всё новые разновидности, и уже редкая профессиональная косметическая линия не имеет в своем составе того или иного пилингового средства. Не вдаваясь в подробную классификацию, постараюсь осветить принципиальное различие в механизме воздействия на кожу самых распространенных из них, ведь только четкое представление о механизме действия пилингов способствует их правильному подбору для пациентов.

Рассмотрим группу самых распространенных пилингов - химические, и наиболее часто встречающиеся среди них: АНА-пилинги (или пилинги фруктовыми кислотами), так называемые «желтые» пилинги (или пилинги с использованием ретиноидов), пилинги фитиновой кислотой, а также пилинги с использованием кератолитических средств - салициловой кислоты, ТСА (трихлоруксусной кислоты), фенола.

Омолаживающий эффект пилингов

Все пилинги в той или иной степени заявлены как «омолаживающие» кожу средства или, другими словами, как процедуры, «тормозящие» хроностарение, т. е. влияющие на кожу таким образом, что она приобретает морфологические характеристики более молодой. Потребовалось совсем мало времени для накопления первичного опыта, чтобы оптимизм от этих процедур сменился если не разочарованием, то, по крайней мере, более взвешенным и трезвым отношением к ним. Другими словами, пришло время делать выводы. Особенно это было явно в отношении прямых кератолитических средств, вызывающих эпидермолиз, а именно ТСА-пилингов, фенола, пировиноградной кислоты и т. д. В результате детальных исследований и наблюдений выявлено, что невозможно с помощью одного-двух, пусть даже самых радикальных методов решить проблему торможения старения кожи. И если отвлечься от мысли, что мы в принципе не в силах пилингами влиять на процессы хроностарения кожи, то затормозить и ликвидировать последствия фотостарения (гиперкератоз, гиперпигментация и т. д.) нам под силу. Какие же виды пилингов лучше использовать в той или иной ситуации, какой пилинг «эффективный», а какой - нет?

Рассмотрим эту проблему с точки зрения различного механизма действия в достижении тех или иных эффектов в зависимости от вида пилинга.

Все пилинговые средства оказывают схожее действие на кожу. А именно: все они вызывают эксфолиацию эпидермиса, оказывают увлажняющее действие, стимулируют митотическую активность клеточных структур и т. д. Однако механизм воздействие у каждого пилинга разный. Помимо того, для достижения желаемого эффекта необходимо учитывать сниженную адаптивную способность дермальных структур в стареющей коже.

Это самый распространенный результат применения пилинговых средств.

Эксфолиирующий эффект при помощи ретиноидов («желтый пилинг») имеет совсем другую основу. Ретинол, входящий в состав нормальной кожи, оказывает на нее щадящее воздействие и позволяет использовать пилинги на его основе даже для чувствительной кожи. Ретиноиды оказывают прямое влияние на митотическую активность клеток эпидермиса и дермы, что, по-видимому, связано с наличием у кератиноцитов и фибробластов ядерных рецепторов к ретиноевой кислоте. После взаимодействия комплекс ретиноид-рецептор связывается с определенной нуклеотидной последовательностью ДНК, результатом чего является повышение синтеза белка-регулятора транскрипции гена, отвечающего за пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов. Кроме этого, ретиноиды непосредственно подавляют синтез тоннофиломентов, ослабляя сцепление корнеоцитов, и усиливают десквамацию эпителия. Таким образом, ретиноиды оказывают непосредственное стимулирующее влияние на пролиферативный потенциал эпидермиса и выраженный экс-фолиирующий эффект.

Прямые кератолитики, такие какТСА, фенол, 30% салициловая кислота и т. д., приводят к выраженной дезорганизации рогового слоя, грубо разрушая связи между кератиноцитами и корнеоцитами, и вызывают эпидермолиз. Т. е. это наиболее грубое и не физиологическое воздействие на структуру кожи, приводящее чаще к негативным последствиям, чем к ее «омоложению».

ЭПИДЕРМАЛЬНЫЙ БАРЬЕР

Разные виды пилингов отличаются влиянием на состояние эпидермального барьера. В последнее время уделяется особое внимание изучению воздействия косметических средств и процедур на эту важнейшую структуру кожи, и потому мы не имеем права обойти эту проблему стороной. По данным ряда исследований, АНА-кислоты не только не нарушают целостности рогового слоя, но и способствуют синтезу церамидов I типа и уплотнению липидной прослойки, а ретиноиды, повышая уровень митотической активности кератиноцитов и фолликулярного эпителия, утолщают зернистый и шиповатый слой эпидермиса и стимулируют синтез эпидермальных липидов клетками шиповатого слоя, в то время как кератолитики (фенол, ТСА) дезорганизуют и разрушают не только эпидермальные липиды, но и клетки нижележащих слоев эпидермиса, что приводит к истончению всех слоев эпидермиса.

УМЕНЬШЕНИЕ ГИПЕРПИГМЕНТАЦИИ

Все виды пилингов направлены на уменьшение гиперпигментации.

АНА-кислоты в основном реализуют свой эффект за счет эксфолиации корнеоцитов с включенным в них меланином. Иногда это приводит к обратному эффекту, если пигментированные кератиноциты располагаются в более нижних слоях эпидермиса и пигментация становится ярче по мере их «подъема» к поверхности рогового слоя. В этом случае используют высокую концентрацию гликолевой кислоты с низким рН, чтобы добиться местной эксфолиации (до уровня базальной мембраны), и усиливают рецептуру отбеливающими агентами - например, гидрохиноном.

Ретиноиды же, в свою очередь, оказывают умеренное отбеливающее действие, подавляя пиноцитоз меланосом кератиноцитами, и угнетают тирозиназу. Именно поэтому в состав «желтого» пилинга часто включают в качестве дополнительных отбеливающих средств азелаиновую кислоту (ингибитор тирозиназы), койевую кислоту (ингибирует тирозиназу, связывая ионы 2-х валентного железа, необходимого для синтеза меланина), фитиновую кислоту (усиливает эксфолиацию, улучшает пенетрацию ретиноидов). В комплексе все это устраняет дисхромию.

ТСА различной концентрации, фенол, высокие концентрации салициловой кислоты направлены на химическое разрушение клеток эпидермиса с включенными в него гранулами меланина до базального уровня, а иногда и до сосочкового слоя дермы. Часто использование в подобных случаях именно такой методики оправданно, нельзя забывать о длительном периоде pea6илитации (иногда до 6-8 мес.) и о посттравматической пигментации, которая сопровождает любое грубое воздействие на кожу. Это связано с физиологически нормальной выработкой регуляторных пептидов ИЛ-1альфа и FNO в ответ на травму, которые отвечают за стимуляцию пролиферации эпидермоцитов, фибробластов, повышенную активность меланинобразования    и    повышенную    выработку гиалуроновой кислоты, что может способствовать келлоидообразованию. Перейти тонкую грань, где возникает угроза нежелательных побочных эффектов, очень легко.

УВЛАЖНЕНИЕ

Увлажнение кожи - один из самых желательныx эффектов любой косметологической процедуры. Увлажняющий эффект от процедур пилинга также имеет различную природу. Уменьшение когезии корнеоцитов влияет на гидратацию эпидермиса.

Молекулы АНА-кислот гигроскопичны и способны, проникая в кожу, связывать воду и доставлять ее в глубокие слои эпидермиса. Также существенный вклад в гидратацию кожи вносит вода, содержащая в молекулах натурального увлажняющего фактор (NMF). Находясь в молодых корнеоцитах, NMI обеспечивает упругость и механическую прочность роговых чешуек. По мере продвижения вверх NMI деградирует, и роговые чешуйки становятся ломки и сухими. Наилучшим увлажняющим эффектом обладает молочная кислота и аминокислоты, входящие в состав NMF.

Многостороннее действие ретиноидов в этом направлении, а именно: активизация синтеза основых гигроскопичных структур дермального матрикса (коллагена, эластина, кислых мукополисахаридов), стимуляция ангиогенеза, а также уплотнение липидов рогового слоя - все это в полной мере положительно влияет на гидратацию не только эпидермиса, и дермы.

Воздействие прямых кератолитиков, приводящее к эпидермолизу, наоборот, вызывает повышенную трансдермальную потерю воды, что приводит к сухости дермы. Этим продиктована необходимость использования вазелина, хотя и препятствующего испарению воды из дермы, но при этом замедляющего процессы реэпителизации.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ И АНТИОКСИДАНТНОЕ ДЕЙСТВИЕ ПИЛИНГОВ

У разных видов пилингов противовоспалительное и антиоксидантное действие выражено в разной степени.

Изолированная гликолевая кислота обладает слабыми антиоксидантным действием и поэтому используется в комплексе с такими известными антиоксидантами, как аскорбиновая кислота, витамин Е. В этом случае чаще учитывают синергизм в антиоксидантном действии между гликолевой кислотой и вышеперечисленными антиоксидантами. Но вместе с тем AHA обладают противовоспалительным действием, оказывая влияние на медиаторы воспаления, снижая выработку супероксид- и гидроксил-радикала, участвуя в функционировании В- и Т-лимфоцитов. Противовоспалительное действие у разных АНА-кислот выражено в разной степени и прямо связано с их антиоксидантными свойствами. Так, среди АНА-кислот: гликолевой, молочной, винной и глюконолактона (внутреннего сложного эфира глюконовой кислоты) - эффективным противовоспалительным действием обладают последние две, которые по сравнению с другими являются и более сильными антиоксидантами.

Молекулы ретиноидов (В-каротин) сами по себе являются выраженными антиоксидантами, а одним из важных свойств ретиноидов является восстановление пула иммуннокомпетентных клеток Лангерганса, что повышает иммунный потенциал дермы.

АКНЕ

Проблема АКНЕ - одна из причин использования пилинговых средств.

Два эффекта AHA - уменьшение когезии фолликулярных корнеоцитов при низких концентрациях и эпидермолиз при высоких - оказались полезными при лечении акне. В результате ослабления сцепления корнеоцитов устраняется гиперкератоз, что способствует выходу кожного сала, а фолликулярный эпителий сальной железы становится более доступным для дальнейшей обработки. Действие ретиноидов более патогенетическое: помимо прямого влияния на дифференцировку и пролиферацию себоци-тов, ретиноиды способны воздействовать на состав кожного сала, делая его более пластичным, что приводит к дренажу сальной железы. Кроме всего прочего, ретиноиды обладают как себостатическим, так и камедонолитическим действием.

Прямые эксфолианты - ТСА, салициловая кислота и т. д.- грубо устраняют гиперкератоз, не влияя при этом ни на состав кожного сала, ни на морфологию себоцитов.

Следует отметить еще одно весьма важное действие ретиноидов, каким не обладают никакие другие пилинговые средства: ретиноиды устраняют атипию базальных клеток, что используется при лечении немеланомных раков кожи.

Это же свойство позволяет использовать их при лечении актинического кератоза и фотоиндуцированного старения кожи.

Кратность назначения пилинговых процедур продиктована их физиологическим воздействием на кожу. Гистологические исследования показали, что восстановление патологического гиперкератоза происходит в среднем через 4-5 недель после проведения химического АНА-пилинга. Этим объясняется необходимость постоянного поддерживающего лечения: 1 раз в месяц. Стимулирующее влияние на клеточные структуры кожи сохраняется в течение 4-5 месяцев после последнего нанесения ретиноидов. Следовательно, физиологично проведение цикла (3-5) этих процедур дважды в год. При проведении срединных пилингов ТСА 30%-50%, фенолом, высокими концентрациями салициловой кислоты, помимо тщательного отбора пациентов, надо учитывать и тот факт, что повторное проведение этих процедур негативно сказывается на пролиферативном и регенеративном потенциале кожи и может привести к ее преждевременному старению.

Итак, зоной физиологического воздействия АНА-кислот (гликолевой, молочной, виноградной, яблочной и т. д.) является роговой слой. Это прекрасные и безопасные эксфолианты. Их положительное действие основано на улучшении в первую очередь пролиферативного потенциала клеток эпидермиса (их влияние на пролиферативный потенциал фибробластов доказано лишь в клеточных культурах, т. е. in vitro), активизации митозов базальных эпителоцитов, эффективном устранении гиперкератоза (особенно себорейного); они обладают увлажняющим действием, опять же на уровне эпидермиса, уплотняют шиповатый и зернистый слой эпидермиса, повышают синтез ацилцерамидов. Сфера применения - достаточно молодая кожа с ненарушенным пролиферативным потенциалом клеточных структур дермы (фибробластов), акне, себорейный гиперкератоз, дисхромии (гиперпигментация), фо-тоиндуцированное старение. Для профилактики хроностарения АНА-кислоты недостаточно действенны (возвращение гиперкератоза через 4-5 недель).

Ретиноиды (ретинол пальмитат, ретинол ацетат, В-каротин, ретиноевая кислота, ее трансизомер третиноин, вит. А) не только повышают митотическую активность базальных кератиноцитов, они также оказывают влияние на активность фибробластов себоцитов, клетки фолликулярного эпителия и эндотелиальные клетки. Помимо своего прямого стимулирующего влияния на клеточные структуры эпидермиса и дермы, ретиноиды вызывают выраженную эксфолиацию, что позволяет их использовать при коррекции различных дисхромии. Нормализация процессов дифференцировки и кератинизации способствует утолщению мальпигиевого и формированию компактного рогового слоя. Также наблюдается уменьшение количества атипичных клеток, что является важным для коррекции фотоиндуцированного старения и актинического гиперкератоза. Усиление кровообращения способствует гидратации глубоких слоев кожи и ее питанию (восстановление гиперкератоза только через 4-6 мес). Ретиноиды удобны и необременительны при проведении этих процедур. Таким образом, ретиноиды являются не только препаратами патогенетического воздействия на кожу с целью профилактики как фото-, так и хроностарения, но и препаратами выбора при лечении акне.

Эйфория от результатов косметического воздействия на кожу агрессивными кератолитиками с целью коррекции возрастных изменений кожи сменилась разочарованием. Если еще 5 лет назад им отдавали предпочтение по сравнению с другими, более щадящими процедурами, то в настоящее время к ним относятся, по крайней мере, с осторожностью. Кожа - орган с мощной способностью к адаптации по отношению к любым воздействиям факторов внешней среды (кстати, наше с вами воздействие тоже к ним относится), но даже ее совершенная система адаптации не способна восстановить утраченные функции от агрессии химических агентов. Следует помнить, что стимулирующее действие химических пилингов является опосредованным. Это реакция кожи на неспецифическое послетравматическое воспаление. Но довольно часто эта реакция выходит из-под нашего контроля, что сопровождается гиперпигментацией обработанных участков, сильным посттравматическим отеком, повышенной чувствительностью кожи к метеоусловиям (ветер, мороз, высокая температура и т. д.). Ожидаемая стимуляция синтеза фибриллярных белков (коллаген, эластин) и кислых мукополисахаридов является компенсаторной реакцией и поэтому неудивительно, что фибриллярные белки имеют иные морфологические характеристики по сравнению с аналогичными в молодой коже, а фибробласты стареющей кожи, с довольно ограниченным пролиферативным потенциалом, не в состоянии обеспечить регенерацию дермы в полном объеме. Так что, если процедуры срединного и глубокого пилинга и делаются пациентам для устранения инволютивных изменений в коже, то не более 1-2 раз, и к профилактическим эти процедуры отнести невозможно. Это не значит, что к ним нет показаний: участки гиперпигментации после акне, рубцы после акне, гиперкератоз при жирной себорее, но надо обязательно учитывать исходное состояние кожи пациента и его возраст.